Terugblik 2017 & Focus 2018

SAFETY MAILING 2018-01


MELDINGEN (VOORVAL, GEVAAR)

 201420152016 (*)2017Cumulatief
Voorval91212 (1)9 (1)42
Gevaar113 (1)11 (3)16

(*)  Waarvan vallend onder ATO regime : tussen haakjes

BEVINDINGEN REGISTER

 2014201520162017Cumulatief
Gemeld aan bestuur10771034

COMMUNICATIE

Safety Mailings20142015 (*)20162017Cumulatief
481224

(*) Safety mailings gestart in oktober 2015

Behandelde onderwerpen in 2017 :

  • Terugblik 2016 en focus 2017
  • V-Monitor
  • CO-vergiftiging
  • Aeronautical Decision Making (ADM)
  • Baanverlenging EHLE (2x)
  • Voorval formulier, toelichting (EU reg 376/2014)
  • Status VMS Light, ontwikkelingen VC
  • Crew Wanted
  • RVGLT, nood- en voorzorgslanding

HIGHLIGHTS / CONCLUSIE

  • Geen grote incidenten of voorvallen. Dat is de allerbelangrijkste doelstelling en daar zijn wij met z’n allen dus (weer) in geslaagd. Mooi !
  • Minder voorval-meldingen dan voorgaande jaren, maar daarentegen een opvallende stijging van de gevaarmeldingen. Per saldo neemt het aantal meldingen toe.
  • Meerdere meldingen/trends
    • In totaal zijn er 3 CO-meldingen geweest mbt de KAX. Oorzaak was lastig te achterhalen. Maatregelen lijken te werken (geen klachten meer ontvangen). Alertheid blijft nodig
    • Er zijn meldingen geweest die verband hadden met de grote werkzaamheden op EHLE. De VC heeft hier aandacht aan besteed en ook overleg gevoerd met EHLE om de vliegers zo goed mogelijk te informeren en te wijzen op diverse zaken. Een goede vluchtvoorbereiding en zich houden aan procedures is King.
    • Diverse meldingen hadden verband met afleiding, onder meer met parkeren van vliegtuigen en tanken. Weinig schade gelukkig.
    • De meldingen die verband houden met de staat van de vliegtuigen (lees aftekenen klachten en volgen procedures) neemt af. Dat proces lijkt steeds beter in de hand te zijn en dat is natuurlijk een prima zaak. Volhouden !
  • Relatief veel meldingen in de periode maart t/m september, daarna mondjesmaat. Toch is er in het najaar flink gevlogen. Zou er dan niets vermeldenswaard zijn ? Vast wel, dus als als er een gevaar of voorval is geweest ……..gewoon melden.
  • Positieve feedback op ‘lessons learned’. Iets te melden wat je zou willen delen ? Zo leren we van elkaar en worden er samen uiteindelijk beter van. Dat is de insteek.

AKTIEPUNTEN 2018

  • Risico top-5 campagne. Punten uit 2017 eventueel aktualiseren.
  • Speerpunten :
    • Vluchtvoorbereiding
    • ADM (Aeronautical Decision Making), op de grond en in de lucht
    • Bijhouden skills (variatie in vlieggedrag), trips aanmoedigen
    • Volgen van procedures
    • Wijzen op de gevaren van afleiding
    • Work in Progress EHLE
  • We blijven leden aanmoedigen meldingen te doen (voorval, gevaar).
  • Bestuur (blijven) challengen inzake opvolgen bevindingen.

DIVERSEN

  • De VC heeft al eens eerder geventileerd dat we weinig aansluiting hebben gevonden bij het bestuur, vooral vwb het opvolgen van bevindingen en regelmatig overleg. Daar zal een betere modus voor gevonden moeten worden willen we de veiligheidambities van de VC waar kunnen maken.
  • Versterking VC op korte termijn noodzakelijk, aangezien een paar VC leden niet meer beschikbaar zijn. We zoeken vooral iemand die de coordinatie op zich wil nemen. Interesse ? Stuur een mailtje naar SAFETY@klmaeroclub.com of knoop een praatje aan met Maurice of Eric-Jan.

RVGLT nood-en voorzorgslanding

SAFETY MAILING 2017-12


De nieuwe Regeling Veilig Gebruik Luchthavens en andere Terreinen (RVGLT) is in oktober van toepassing geworden. Deze regeling regelt o.a. de Nood- en Voorzorgslandingen.

Voor het uitvliegen na een Nood of Voorzorgslanding is nu geen TUG (Tijdelijke en Uitzonderlijke Gebruiksvergunning) meer noodzakelijk. Nu kan er worden uitgevlogen binnen de regels van de RVGLT.

Deze regels omvatten o.m. de volgende bepalingen:
Allereerst is geregeld dat de gezagvoerder aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat in ons geval ILT onder telefoonnummer 088 489 00 00 moet melden dat er een nood- of voorzorgslanding met een luchtvaartuig op een terrein is gemaakt. Dit stelt de autoriteiten in staat om eventueel noodzakelijke maatregelen te nemen en hun verantwoordelijkheid voor het toezicht op de luchtvaart in te vullen.

Daarnaast is in de regeling opgenomen dat er van een terrein kan worden opgestegen als hiervoor door de Minister toestemming is verleend. Het uitgangspunt is en blijft dat de verantwoordelijkheid voor een veilige vlucht bij de gezagvoerder berust. Per geval kunnen de omstandigheden voorts erg verschillend zijn. Om deze redenen is ervoor gekozen om geen gedetailleerde voorschriften op te nemen voor het geval dat er een nood- of voorzorgslanding is gemaakt. In de regeling wordt wel geregeld dat de Minister, en feitelijk de Inspectie Leefomgeving en Transport in staat wordt gesteld om enkele randvoorwaarden te controleren. Zoals gesteld wordt dit per geval ingevuld. In de praktijk zal bijvoorbeeld worden bezien of het luchtvaartuig technisch in orde is en of de vlieger in staat is deze startprocedure uit te voeren.
Daarbij zal worden bezien of het uitvliegterrein en de omgeving geschikt zijn om de start veilig te kunnen uitvoeren.

Verder kan gedacht worden aan de volgende punten om rekening mee te houden bij het al dan niet verlenen van toestemming om weer op te stijgen:
− of het een binnenlandse vlucht betreft;
− of er een beperkte hoeveelheid brandstof aan boord is;
− of de weersomstandigheden de vlucht toelaten;
− of er passagiers aan boord zijn;
− of er veiligheidsmaatregelen nodig zijn om het terrein af te zetten om voorbijgangers en andere mensen op een veilige afstand te houden;
− of er toestemming nodig is van een grondeigenaar of de LVNL / Dutch Mil.

De volledige tekst is te vinden op: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2017-57381.html

Naast de bepalingen in de RVGLT is het van het grootste belang om na een nood- of voorzorgslanding je eerst te bekommeren om de veiligheid van je eventuele passagiers en jezelf, en daarna gelijk contact op te nemen met de KLMAC (bestuur en/of HT in geval van ATO).

 

Crew Wanted

SAFETY MAILING 2017-11


De VeiligheidsCommissie (VC) is op zoek naar versterking

We zoeken leden die :

  • een bijdrage willen leveren aan het verder ontwikkelen van een goede Safety Culture binnen (en buiten) de KLMAC
  • accepteren dat mensen nu eenmaal fouten maken, en dat we daaruit vooral lering moeten trekken.
  • niet gelijk een oordeel vellen, maar eerst willen onderzoeken zijn wat de feiten zijn, de gegevens op een rijtje kunnen zetten en daaruit de juiste conclusies trekken.
  • analytisch zijn ingesteld en zorgvuldig kunnen werken
  • goed verbanden kunnen leggen
  • over goede communicatieve vaardigheden beschikken, en/of bereid te zijn daaraan te werken
  • in teamverband kunnen werken
  • de doelstellingen goed voor ogen kunnen houden
  • zich willen committeren (vrijwillig maar niet vrijblijvend)

De VeiligheidsCommissie biedt :

  • informele,opbouwende sfeer
  • goede team spirit
  • legio mogelijkheden om te werken aan kennis, skills en vaardigheden
  • veel aanwezige expertise
  • onafhankelijkheid van bestuur, adviserende rol
  • opzet en structuur reeds op orde

Heb jij wellicht belangstelling of wil je vrijblijvend eens praten of de VC misschien iets voor je is ? Stuur dan een maitje aan SAFETY@klmaeroclub.com.

Of stuur een berichtje naar :

 Deadline : 31 oktober 2017
 

Status VMS Light, ontwikkelingen VC

SAFETY MAILING 2017-10 :


a)  — STATUS VOORVALLEN, GEVAREN EN BEVINDINGEN (2017) :

  • Meer balans tussen voorvallen en gevaren (nu in evenwicht)
  • Tot op heden in 2017 ontvangen : 8 voorvallen, 9 gevaren.
  • Findings Register : Bestuur heeft nog steeds geen aktie genomen naar aanleiding van 9 van deze bevindingen. De oudste dateert inmiddels van oktober 2014

b)  — PLUS & MIN :

  • POSITIEF
  1. Meldingsbereidheid vergroot (drempel verlaagd)
  2. Sturen op thema’s om meer focus te krijgen (Risico Top-5)
  3. Proces klachtenafhandeling gaat (eindelijk) beter nu (DDL)
  • KAN BETER
  1. Teleurstellende interactie VC met bestuur. Geen interesse (ja zeggen, nee doen)
  2. Aanbevelingen worden niet of nauwelijks opgevolgd.

c)  — CREW CHANGE :

De samenstelling van de VC zal op korte termijn flink wat wijzigingen ondergaan.
Erwin Prins en Rob Klees stoppen per 1 oktober, korte tijd later gevolgd door Eugene Leeman. Drukte, prive en werk zijn enkele redenen.
Wat echter ook meespeelt is het onvermogen om samen met het bestuur structureel te werken aan  het verbeteren van de veiligheid. Geen focus op safety is de perceptie van de VC.
Maurice wil zich (gelukkig) voor de VC blijven inzetten, Eric-Jan idem mits :

  • de minimale VC samenstelling uit 3 personen zal gaan bestaan, en
  • er een coordinator is die de VC daadwerkelijk gaat trekken.

We zullen hier in een aanvullende ‘crew wanted’ mailing KLMAC leden gaan werven om de VC een nieuw elan te geven, en om samen met het bestuur de volgende stappen te zetten.

EHLE Work in Progress – fase 5

SAFETY MAILING 2017-09 


Zoals wellicht bekend wordt Lelystad Airport momenteel omgesmurfd van een general aviation veld naar een ‘echte’ airport. Vrijwel het hele jaar zijn er werkzaamheden op en rond de baan.

Momenteel zitten we in fase 5 (4 sep – 17 nov). De bruikbare baan is tijdens deze fase een flink stuk naar het westen opgeschoven. Dat houdt in dat de baandrempel van baan 23 zich momenteel tussen TWY D en E bevindt (taxieend vanuit de club dus altijd linksaf).

Ondanks het opschuiven van de baan is het CIRCUIT NIET GEWIJZIGD.  Dat betekent dus dat je bij landen baan 23 een veel langere final dient te vliegen dan je in de oude situatie gewend was.

Een goede vluchtvoorbereiding is altijd al belangrijk (zie risico top-5, nummer 2 bovenaan deze mail), maar tijdens de verbouwing helemaal. De volgende informatie is daarbij extra relevant :

1) AIP Supplement 07/2017 (31 AUG 2017)
2) NOTAMs (B0789/17)
3) Website Lelystad -> Operational info.

https://www.lelystadairport.nl/pilo/operational-info

Onder de tabel met de 6 fasen (in 2017) staat de link met specifieke info inzake fase 5 :

https://www.lelystadairport.nl/uploads/documents/pilots-information-phase-5-v1.1.pdf

Let daarbij ook op de versienummers (momenteel versie 1.1). Dit kan wijzigen.

Tenslotte…..wees bij de approach ook bewust van een andere perceptie, omdat de baan inmiddels 45m (ipv 30m) breed is. Daardoor lijkt het of je lager zit (optisch bedrog).

We hopen dat deze informatie bijdraagt in een (nog) betere vluchtvoorbereiding en strak gevlogen circuits !

Voorval Formulier, toelichting

 SAFETY MAILING 2017-08 


De toelichting op de achterzijde van het VOORVAL formulier is gewijzigd. Aanleiding daarvan is dat de eerder vermelde opsomming niet geheel overeen kwam met de lijst van verplichte meldingsitems (EU Reg 376 / 2014, artikel 4).
Daarom is ervoor gekozen de formele lijst 1-op-1 over te nemen zodat daar geen onduidelijkheid over kan bestaan.

Dit neemt niet weg dat je ook voorvallen kunt melden die niet specifiek vermeld zijn. Bij twijfel gewoon melden !

De formulieren in de FD room zullen binnenkort voorzien worden van de laatste versie. Op de website staan inmiddels de nieuwe versies van zowel voorval- als gevarenformulier (zie onderaan deze mail voor hyperlink).

Voor de ATO zal dit gecommuniceerd worden middels een Standaardisatie-bericht zodat zowel binnen de aeroclub (VMS Light) als ATO gelijke procedures gehanteerd worden.

Fijne vakantieperiode !

Baanverlenging EHLE

SAFETY MAILING 2017-07 


Zoals wellicht bekend wordt dit jaar de baan op EHLE verlengd (zie Hangar Talk dd 25 april), met de daarbij behorende operationele consequenties. Momenteel bevindt het project zich in fase 3. Elke verandering is een risico en daar hoort dit zeker bij.

De VC heeft de afgelopen periode reeds diverse meldingen ontvangen die hier verband mee  houden. We willen daarom graag 3 punten nadrukkelijk onder de aandacht brengen :

  1. Bereid je goed voor, ook voor een korte lokale vlucht.
  2. Houd je aan de procedures
  3. Iets niet goed gegaan ? Maak gewoon een melding van een gevaar/voorval, en spreek elkaar waar nodig gelijk aan.

Link naar brochure (PDF) :

https://www.lelystadairport.nl/uploads/documents/pilots-information-phase-3-v1.2.pdf

Vergeet je niet om – zoals altijd – de laatste NOTAMS te checken ?

Aeronautical Decision Making (ADM)

SAFETY MAILING 2017-06 


In februari heeft de VC een risico top-5 gepresenteerd. Weet je nog welke onderwerpen dit zijn ? Ditmaal willen we aandacht besteden aan item #3. .

RISICO TOP-5 KLM aeroclub (2017)

  1. Gebrek aan vliegvaardigheid
  2. Matige vluchtvoorbereiding
  3. Aeronautical Decision Making (ADM)
  4. Circuitprocedures / gedrag
  5. Volgen van procedures

Wat is nu eigenlijk ADM ? De FAA geeft als definitie : ” Systematic approach to the mental process of evaluating a given set of circumstances and determining the best course of action“. Waar het feitelijk om gaat is :

  • het systematisch nagaan van alle aspecten van belang voor de vluchtuitvoering
  • een inschatting maken wat de consequenties & risico’s zijn
  • wat kan je eraan doen om de risico’s zoveel mogelijk te beperken ?
  • zijn de consequentie/risico’s acceptabel ?

Omdat er veel komt kijken bij vluchtvoorbereiding (en -uitvoering) is de kans groot dat je wat vergeet als je niet systematisch te werk gaat. Laat staan als je afgeleid wordt, tijdsdruk een faktor is of gewoon niet goed in je vel zit. Vandaar dat er diverse vormen van ADM checklisten zijn opgesteld (bv PAVE, I Am Safe, FRAT etc). Welke vorm je gebruikt is eigenlijk niet zo belangrijk als je de items van de 4 bullets maar nagaat en goed in de spiegel kijkt.

Een van de aspecten is het bepalen van de personal minima. Wat zijn veilige minima voor jou voor de eerstvolgende vlucht ? Middels de PAVE checklist kan je dat zelf bepalen. Een nog beter idee is om dat binnenkort eens samen met een instructeur te doen.

Een praktisch voorbeeld van ADM is de keuze om wel of niet te gaan vliegen met crosswind of lage zichtwaarden. Zo zien we regelmatig dat vliegers annuleren ivm de crosswind of slecht zicht als annuleer opmerking in aeroplus, terwijl er juist andere vliegers dan weer op uit trekken om deze weersomstandigheden op te zoeken…..
Iedere vlieger heeft zijn eigen limiet en zou die ook goed moeten kennen. Daarnaast hebben we nog de kist limiet beschreven in het vliegtuig handboek, de clublimieten beschreven in het VTR (*), diverse EASA regelgeving en de wettelijke limieten beschreven in de AIP.

Een belangrijke vraag die je jezelf altijd moet stellen is: moet je wel gaan vliegen vandaag ? Als alle pijlen op groen staan dan staat er blijkbaar weinig in de weg en wensen wij je een hele mooie vlucht. Als er twijfel is dan is er wellicht een goede reden om dat nog eens opnieuw te overwegen. We vliegen immers voor ons plezier. Andere datum prikken wellicht ?

Resumé : ken je limieten.

(*) Clublimieten : de demonstrated crosswind factors uit het vliegtuighandboek, INCLUDING GUSTS.

https://www.faasafety.gov/files/gslac/courses/content/28/216/The%20Art%20of%20Aeronautical%20Decision.pdf

Koolmonoxide (CO) – wees alert

SAFETY MAILING 2017-05 


RISICO TOP-5 KLM aeroclub (2017)

  1. Gebrek aan vliegvaardigheid
  2. Matige vluchtvoorbereiding
  3. Aeronautical Decision Making (ADM)
  4. Circuitprocedures / gedrag
  5. Volgen van procedures

Tijdens de (PPL-) opleiding ben je vast gewezen op de gevaren van koolmonoxide vergiftiging. Je leest er eigenlijk nooit zoveel over, maar dat wil niet zeggen dat er geen gevaar op de loer ligt.Zo heeft de VC onlangs twee meldingen binnen gekregen die hierop betrekking hadden (PHKAX).

In het eerste geval betrof het een melding enroute, waarbij de vlieger uitlaatgassen rook en zich ‘lightheaded’ voelde. De CO-indicator gaf ook de indicatie ‘gevaar’. De vlieger nam het enige juiste besluit en keerde gelijk retour EHLE.Na inspectie door ons onderhoudsbedrijf (MFA) vond er vervolgens een testvlucht plaats. De vlucht zelf verliep normaal, maar tijdens de landingsfase ging binnen 30 seconden (!!) de CO meter van geel (normaal) naar zwart (gevaar). Ook de elektronische CO meter werd geactiveerd.

De oorzaak van deze CO-meldingen is niet altijd eenvoudig vast te stellen. In het eerste geval was de oorzaak waarschijnlijk een niet goed vastzittende slang, bij de testvlucht speelde de combinatie van hoge neusstand en lage snelheid mogelijk een rol (aanzuiging uitlaatgassen via de louvres / luchtsleuven onderaan de cowling).

In het verleden zijn wel vaker meldingen geweest waar het ook lastig bleek de oorzaken te achterhalen.

 

KOOLMONOXIDE RISICO’s 

Het volgende artikel op SKYBRARY gaat hier nader op in

:http://www.skybrary.aero/index.php/Carbon_Monoxide_Poisoning

Er valt onder andere het volgende te lezen :’Onset of drowsiness can be very swift, and unless action is taken immediately to decrease exposure and reverse the concentration of CO in the blood (see below), sleep followed by unconsciousness will be inevitable.’Alle reden dus om je bewust te zijn van de gevaren en alert te blijven.

EMERGENCY DRILL 

Als het vermoeden bestaat dat er CO in de cabine aanwezig is, wat te doen ?

  • Turn the cabin heat fully off.
  • Select maximum rate of fresh air ventilation to the cabin.
  • Open windows if the environment, flight profile and operating manual permit.
  • Land as soon as possible/practicable.
  • Inform Air Traffic Control of your concerns and intentions.
  • Select a leaner fuel mixture if possible.
  • After landing seek medical attention as soon as possible.
  • Before continuing the flight, have the aircraft inspected by a certified mechanic

TENSLOTTE

  • In onze vloot zitten CO melders/indicators. Weet je waar ze zitten en hoe ze werken ? Wellicht is deze mailing een goede aanleiding om hier de eerstkomende keer dat je gaat vliegen eens extra aandacht aan te besteden.
  • OK, je weet waar ze zitten en hoe ze werken. Maar….hoe regelmatig kijk je er naar ? Suggestie van een van de melders was dat het monitoren van deze CO indicators in de reguliere scan zou moeten worden meegenomen. Prima suggestie; bij deze willen wij dit van harte aanbevelen.
  • Last but not least : mocht je onverhoopt te maken krijgen met een CO indicatie vergeet dan niet gelijk een melding te maken.

Risico Top-5

SAFETY MAILING 2017-04 


Veiligheid is een breed begrip, en elke vlieger moet rekening houden met erg veel dingen die daarmee te maken hebben. Maar…

  • Wat zijn nu de grootste risico’s binnen de KLM aeroclub ?
  • Wat kan je eraan doen om die risico’s zoveel mogelijk te beheersen ?

Dit jaar gaat de VC campagne voeren om dit bij iedereen goed tussen de oren te krijgen. De onderstaande top-5 zal je dan ook regelmatig voorbij zien komen. In deze safety mailing stellen we ze vast aan je voor.

RISICO TOP-5 KLM aeroclub (2017)

  1. Gebrek aan vliegvaardigheid
  2. Matige vluchtvoorbereiding
  3. Aeronautical Decision Making (ADM)
  4. Circuitprocedures / gedrag
  5. Volgen van procedures

Hebben we hiermee nu alle risico’s gedekt ? Nee zeker niet (denk bijvoorbeeld aan luchtruimschendingen, gebrekkige kennis (regelgeving, vliegtuigen), cultuuraspecten….).
Die gaan we ook niet vergeten, maar let’s get the basics right first’.